Henvisende klinikk: *
Henvisende veterinær: *
Mail: *
Telefon: *
Navn, eier: *
Gateadresse: *
Postnummer: *
By/sted: *
Navn, dyr: *
Dyr: * HundKattAnnet
Rase: *
Vekt: *
Annet dyr (vennligst spesifiser):
Fødselsdato (DDMMYYYY): *
Forsikringsselskap: *
Forsikringsnummer/skadenummer: *
Ønskes direkteoppgjør: * NeiJa
Direkteoppgjør medfører ekstra kostnad, se under prisinformasjon.
De fleste forsikringsselskaper krever forhåndsgodkjenning av CT. Er dette utført? * NeiJa
Det anbefales at henvisende veterinær tar ut en preoperativ blodprøve. Er dette utført? * NeiJa
Kort anamnese på engelsk, max 1000 tegn (obs feltet her teller ikke antall): *
Hvilke spørsmål ønskes besvart ved CT-undersøkelsen (på engelsk): *
Hva ønskes undersøkt: * HeadThoraxAbdomenCervical spineThoracic spineLumbar spineShoulderElbowCarpusFront pawPelvisHipsStifleTarsusHind pawWhole body
Ønskes det utført myelografi?* NeiJa Myelografi medfører ekstra kostnad, se under prisinformasjon. Myelografi er forbundet med noe mer risiko, blant annet for kramper i etterkant. Ønskes vanlig avlesningstid (svar innen 1-3 døgn) eller hurtigavlesning ( innen 6 timer), velg: * Vanlig avlesningstid på 1-3 døgn ønskesHurtigavlesning innen 6 timer ønskes Raskere avlesning medfører ekstra kostnad, se under prisinformasjon
Avlesning av CT sendes: * Henvisende veterinærEier
Påfølgende kontakt * Vi tar kontakt med kunden for å avtale et tidspunktKunden tar selv kontakt for å avtale et tidspunkt
Tilleggsinformasjon:
